最近，移動醫療機器人在上海社區醫院得到應用，社區醫院看病可以依靠它了。

在浦東南匯的社區衛生服務中心，與社區醫生一同出診的，竟還有機器人。借助遠程傳輸技術，電腦屏幕會接通上級醫院醫生一同討論病情。這是浦東醫院從美國最新引進的移動醫療機器人，據此，優質醫療資源打破了地域限制。

基于分級診療這個關鍵詞，作為我國最基層醫療體系的社區，已出現、并還會出現許多翻天覆地的變化。近日在滬舉行的“2015分級診療模式創新研討會”上傳出信息：眼下，新型分級診療制度呼之欲出，它可能帶來我國就醫理念與方式的一次大改變，也將對一二三級醫院的定位做出重新布局。

“沒有家庭醫生制度，不可能有新型分級診療”

說了多年的分級診療，今年列入了我國城市公立醫院綜合改革的重點任務。國家衛計委醫政醫管局醫療資源處處長焦雅輝稱，國家正在研究“頂層設計”，將專門出臺關于推進分級診療工作的指導意見，“預計今年下半年會掀開新局面”。

分級診療希望引導人們有序就醫，對醫療資源合理分配、醫保控費、疾病預防與早期發現等都有著深遠意義。不過，要將無序就醫變為有序就醫，難度不小。

在上海，社區成為政策關注的“風口”。上海市衛計委黨委書記黃紅說，上海將家庭醫生制度作為構建分級診療體系的重要突破口，通過政策引導以及提高優質服務，吸引簽約居民在社區首診。

這涉及多層次地引導有序就醫。2012年起，上海試點醫療聯合體，大醫院門診資源優先向家庭醫生開放。在此期間，上海完成了多項基礎性工作，比如，上海居民健康電子檔案建檔率達到96%，在全國率先實現公立醫院互聯互通，共享數據中心已有110億條診療數據，這為分級診療提供了有利的支撐。

“分級診療要改變的是老百姓的就醫選擇，但百姓的這個能力是很弱的。提高百姓的這種選擇能力，靠什么？靠具有全科醫學知識的家庭醫生。”復旦大學社會發展與公共政策學院院長梁鴻教授說，“沒有家庭醫生制度，不可能有新型分級診療。”

病人回到“家門口”，社區能否接得住

可以想象，多年后，人人都有自己的家庭醫生，社區醫療將獲得前所未有的發展。新問題隨之而來：當病人真的都回到“家門口”，社區能否接得??？

“基層現在最大的問題，一是能力不足，二是積極性不足。”焦雅輝說，各地已通過全科醫生培訓、醫聯體、區域診斷中心、遠程會診等，對提升基層醫療作了有益探索。在能力提升的同時，社區醫生的積極性問題日益突出。在專家看來，通過各種綜合方式來提升基層醫務人員的積極性是方向。在此期間，就涉及績效工資、支付方式等改革。“吸引優秀醫生到社區，收入是重要的調節杠桿，但也不能忘記監管。”中歐商學院衛生管理與政策中心研究員曹健去基層調研時發現，“不少家庭醫生流于形式，有時候，所謂的病例覆蓋竟是隨意編出來的。這里就缺乏一個第三方的監管機制。”

新型分級診療，還需引導大醫院“斷離舍”

毫無疑問，在分級診療的趨勢下，二三級醫院將面臨重新定位。有專家當著瑞金醫院院長瞿介明、中山醫院副院長秦凈、曙光醫院副院長周嘉等三甲“大佬”的面直言，推進新型分級診療，還需要大醫院“斷離舍”—舍得放病人。

“你推動醫聯體，提升社區醫療水平，吸引居民去社區看病，你的病人少了怎么辦？”許多人這樣問浦東醫院院長余波。對此，余波答得坦率：“第一，病人涌到我這里，我們的醫療風險上去了。第二，雖然我們業務量上去了，但忙于應對常見慢性病，醫療水平難有大突破。”

余波是敢于“放病人”的院長。組建醫聯體、區域診斷中心，甚至在浦東醫院開設“全科門診”，請社區醫生來坐診……種種舉措都是為了提升老百姓對全科醫學的認識。

并非所有二三級醫院的院長都如此釋懷。“大醫院人滿為患，但這些醫院是‘痛并快樂著’。”焦雅輝說，“現在的財政補償基本還是按照業務量來補償。并且，我們的支付方式還是單一的總額預算，那么醫院收的疑難病例越多，可能賠的錢也越多，據此他們更愿意收一些簡單的病人。由此看來，現有的引導機制實際上起著負向引導的作用。”

推進分級診療，就需要對財政補償、支付與價格體系做進一步設計與調整。上海市衛計委黨委副書記鄔驚雷說，“三甲醫院更多應該做疑難危重病例，支付設計就要給予這方面的鼓勵與引導。對一些簡單的病例，當然需要不斷的經驗累積，但如果這家醫院大量地做簡單的病種或手術，就提示需要支付方式做些調整。”

在專家看來，在我國推進分級診療，改變醫療習慣，涉及醫保、財政、價格等多種政策引導與杠桿調節，需橫向多部門協調，打通這“最后一公里”。值得注意的是，大多數意見認為，當下的分級診療不是回到過去的“定點醫療”，它將是一種新型分級診療，這在我國可能是一種模式，也可能是多種模式并存。如今，“互聯網+”等新理念引入，也將為這種模式的推進與落地注入更多可能性。

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