這是一家較大的國營倉庫，有多臺3噸4層站股役十年的貨梯，由于在年檢中發現曳引鋼絲繩有毛刺，決定更換鋼絲繩。工作由本倉庫的電梯維修人員自行施工。 工序進程是這樣的： （一） 轎廂至頂樓，對重放至底樓用木方支起。 （二） 轎廂與機房之間掛手動葫蘆（3噸）吊起。因要用繩頭拉桿，所以將5根鋼絲繩全部取下（又怕出事故特將限速器夾繩鉗捆在夾繩位置上）。 （三） 根據鋼絲繩的長度減少7%作好5根鋼絲繩。 （四） 在裝繩頭時人員分成兩部分，一部分在轎頂，一部分到底坑裝對重繩頭。 （五） 當對重繩頭裝好后發現轎頂少200mm左右。用手動葫蘆再次吊起。由于葫蘆吊點不在轎廂正上方，手動葫蘆的噸位又小（轎廂自重已3噸多）一個人拉不動就3個人一起拉，升的越高吊點越斜分力越大，只聽到，咣！一聲巨響，吊鉤從鉸點脫落，事故發生了。轎頂三人兩死一傷，在底坑施工的4人，剛剛出來上廁所聽到身后巨響，回頭望去，只見從電梯的門縫中沖出的塵土就象火山噴發一樣，4個人全部驚呆了，半晌說不出話來。 現場鏡頭： 轎頂三個人一個被吊鉤擊中頭部死亡，一個被井道中的導軌支架碰到頭部死亡。另外一個由于站在轎頂中央手抱大梁，沖底時轎頂產生的巨大變形，使他獲得了很大的緩沖，但三根肋骨骨折。轎頂上一片血跡慘不忍睹。三只緩沖器全部鑲入水泥地中。轎廂護腳板，由于風阻翻到轎頂上來了。安全鉗（滾柱式瞬時安全鉗）動作了，只在導軌上劃出了重重的印痕。 事故分析： （一） 吊點不正 （二） 手動葫蘆偏小 （三） 5根繩不能同時取下 （四） 限速器不能捆住 上述四點有一點保證正確操作本事故就不會發生。 安全鉗未起作用的原因分析： （一）由于捆住限速器，而又人為提高了200mm左右，安全鉗動作時的速度已高達1.98m/s而滾柱式瞬時安全鉗只能用于速度小于0.63m/s的電梯。 （二）由于十年來的污物填表平了滾柱的花紋，使滾柱對軌導的比壓下降失去了自鎖緊能力。 同年同樣類似的事故又發生了兩起，一起在福建，一起在廣東，又使四人失去了寶貴的生命。 因此我總結了換鋼絲繩的四項一定要注意的問題： （一） 吊具載荷先驗證 （二） 吊點要正 （三） 繩要分批換，千萬不要一起拆下 （四） 吊到足夠高時用安全鉗把轎廂制動住 這些用鮮血換來的經驗實在是太昂貴，望業內同仁謹記。